薬袋の氏名の文字が小さくて読みにくいことも原因

薬の確認に集中できない現場の環境も

　ヒューマンエラーの防止対策は注意力や集中力などの個人の能力に委ねてはいけません。
Ｒ施設のダブルミスの原因を調べてみたところ、まず、薬ボックスから薬をピックアップする際、職員が他の職員に確認を求めるのですが、この場面が大変集中しにくい場面であることが分かりました。与薬は食事が終わった順に始めるのですが、食事が済んだ利用者がジッと待っていてはくれません。部屋に戻っていこうとする利用者を呼び止めて席に座らせたり、部屋まで追いかけて行って服薬させている職員までいるのです。この状態で注意深く確認することは困難です。

薬袋の氏名の文字が小さくて読みにくい

　次に、薬袋に印字された利用者の氏名が、他の印字に比べて小さく読みにくいことが分かりました。加えて、薬ボックスが置いてある場所が、食堂の隅の台の上で暗いのです。これでは、小さな氏名の文字が余計読みにくくなってしまいます。なぜ、一包化された薬袋の氏名の文字はこんなに小さいのでしょうか？なぜ、朝食後・昼食後などの服薬タイミングの文字ばかり大きいのでしょうか？一包化をお願いしている調剤薬局に尋ねてみたところ答えはいたって簡単でした。

もともと服薬の一包化は、在宅で自分の薬の管理ができなくなってしまうお年寄りが増えたことで、これを支援するサービスとして始まったのです。居宅のお年寄りであれば、自分の氏名の印字は小さくても問題ありません。調剤薬局に「氏名の文字を大きくしてもらえませんか？」とお願いしたところ、「では思い切り大きくしてみましょう。」と気持ちよく引き受けてもらえました。更に「朝は赤、昼は緑、夜は青、眠前は黒というように、文字の色も変えてもらえませんか？」とお願いしたところ、これも「すぐにやります」と快く引き受けてくれました。

実際に薬ボックスの場所を変えたり、表示する文字を工夫したりすることで、薬袋に記載されている氏名を確認してみるとずいぶん確認しやすくなることがわかりました。人が文字を認識したり識別したりするには、視覚的な工夫が重要であることが良く分かりました。