◆事故に至らなければヒヤリハット？ Ｍさんは、特別養護老人ホームに入所している認知症のない左半身麻痺の女性利用者です。身体機能の低下に伴って普通浴槽からリフト浴に変更になりました。Ｍさんはリフト浴チェアのベルトが硬くて冷たいので装着を嫌がりました。仕方なく介護職員はベルトを締めないまま、リフトのチェ…

◆「Y字ベルトは身体拘束、すぐに外しなさい」 Ｒさん（72歳・女性）は、脳血管障害による下半身麻痺がある要介護３の在宅の利用者です。 月１～２回程度ショートステイを利用しています。Ｒさんは軽度ですが体幹機能障害があり、車椅子移動の時に左右に上半身が傾き、車椅子から落ちそうになります。Ｒさんのご主人は…

◆虐待事件の原因は下痢？ ＢＰＳＤによる暴力行為を鎮めようとして、職員Ａが利用者に対して暴力を振るいケガをさせてしまいました。介護職員Ａは、施設の調査に対して「自分の感情のコントロールができなくなった」と述べました。なぜ、Ａは自分の感情をコントロールできなくなってしまったのでしょうか？後日、Ａはその…

◆あるデイサービスのトイレでは・・・ あるデイサービスで軽度の認知症のある右半身麻痺の利用者が、トイレ内で便座から転落して重傷を負いました。介護職員は車椅子でトイレまで連れて行き、利用者が自分で便座に移乗するのを確認してドアを閉めました。ドアの外で待っていた職員は突然“ドサッ”という音がしたので、ド…

◆誤薬の原因は夜勤明けでボーっとしていたこと 特別養護老人ホームＦ苑では、毎月リスクマネジメント委員会を開いて前月の事故やヒヤリハットの件数などを確認し、事故防止活動の進捗状況について話し合っています。今月の委員会も先日の法人リスクマネジメント委員会に出席した施設長の報告から始まります。「先月の当施…

◆なぜBさんが車内に居るのか？ 7月○日土曜日、午後４時30分頃、デイサービスの送迎が始まりました。運転手は駐車場に行き送迎車を玄関に停車させました。主任が利用者を後部座席に誘導するため、車内を覗き込んだ時に異変に気付きました。最後部の座席上に人が倒れているのです。主任はすぐに救急車を呼びましたが、…

◆きっかけはショートの圧迫骨折事故 Ｈさんは認知症がある半身麻痺の要介護３の女性利用者です。Hさんは、Ｓ病院併設の老健のショートステイを月に１度利用しています。ある時ショートステイ利用中、職員が車椅子への移乗介助中にＨさんの足を車椅子に引っ掛け、大きな皮膚剥離を起こしてしまいました。息子さんからは「…

■毎日入浴させろと言う要求 Ｈさん（84歳女性・要介護3）は、在宅で息子さんが介護していましたが、特別養護老人ホームに入所することになりました。息子さんは入所後すぐに施設長に面会を求め、「母は肌が弱くきれい好きなので毎日入浴させて欲しい」と申し出がありました。「入浴は週2回です」と施設長が断ると、「…

■事故件数を20％削減と言われても困る A特養では事故報告書を法人に提出し、毎月行われる法人のリスクマネジメント委員会で、前年対比の事故件数の増減が問題とされます。そして、毎年５月には前年度の事故防止活動成績として、前々年度の件数との比較表が配られます。今年も５月中旬の施設の会議で、施設長が昨年度の…

■無過失の誤えん事故と説明 Hさんは特養に入所している要介護３の男性利用者です。えん下機能に障害はなく自力摂取の普通食です。過去に誤えんのヒヤリハットもありません。ある時、食事中にHさんの動きが止まったことに、介助中の職員が気付き声を掛けましたが返事がありません。職員は誤えん事故と判断し看護師を呼び…