入浴中の溺死事故で介護職員の猛省を促す管理者－この悲惨な事故は誰の責任か？－

ある特養で入浴介助中に職員が浴室を離れたため、利用者が溺水して死亡するという痛ましい事故が起きました。事故の状況は職員が入浴介助中に他の業務（介護記録のタブレットへの入力）を思い出し、それを行うために浴室を離れた結果、無人の浴室で利用者が溺れて亡くなったというものです。家族の怒りは収まらず、職員に対する刑事告訴の話も出ているようです。
　法人の役員と施設長は、指導のために外部の専門家に研修を依頼し、打ち合わせを行いました。役員と施設長は研修内容について「入浴中に浴室を離れないことは言われなくても介護職員として当然である。職員に徹底的な猛省を促すため、連日話し合いを行わせ、議論させて自分たちのケアに何が足りなかったかを考えさせている。研修では職員に二度と同じ過ちを起こさせないよう反省を徹底させてほしい」と説明しました。
　しかし、コンサルタントは研修依頼をお断りしました。なぜなら、猛省や研修が本当に必要なのは職員ではなく、むしろ役員と管理者側であると判断したからです。

①ルールを明文化し周知する

暗黙の了解はルールとして機能しません。必ず文書化して全員に周知することが必要です。可能であれば「やってはいけない行為の具体例」を挙げて示すと、現場での理解と実践が進みます。

②罰則を周知する

重大なルール違反によって死亡事故などが発生した場合、業務上過失致死などで刑事責任を問われる可能性があります。また、施設が賠償金を負担した場合に法人が職員に対して損害賠償を求めることがあり得ることなど違反した際の具体的な責任と結果を明確に伝えておく必要があります。

③ルールを守れる環境を整備する

ルールを守りたくても守れないような人員配置や業務負荷、設備・手順の不備があると、やがて組織全体でルール違反が常態化します。ルールを実行可能にするための体制（適切な人員配置、業務分担の見直し、必要な設備・支援ツールの整備など）を管理者が整えることが重要です。