なぜ事故報告書に再発防止策を書くのか？

事故報告書の再発防止策は信用できない

　本事例で介護職員のＭさんは、事故直後に事故報告書を提出しています。家族説明に必要であり、事故報告書を迅速に作成するのは当然です。しかし、一方で、事故原因を綿密に分析して再発防止策を検討するには、最低でも５日くらいの時間が必要ではないでしょうか。分析や検討も無しに、事故原因や再発防止策などを記入するのは困難です。ですから、事故直後に提出された事故報告書の事故原因と再発防止策は、根拠の乏しい記述ともいえるでしょう。では、事故報告書作成はどのように運用したら良いのでしょうか？また、家族にはどのように説明したら良いのでしょうか？

事故報告書は３回に分けて作成する

　事故直後に「事故報告書」を作ってしまおうとすると、前述のような無理があるため、「事故報告書」の作成は３回に分けて行うと良いでしょう。まず、１回目の事故報告は「速報報告」として、「誰にどんな事故が起きてどんな対処を行ったのか」を記入します。そして、この速報を関係部署に事故報告速報として通知します。この事故報告速報の目的は、事故情報の迅速な共有にあります。事故後の対応にトラブルがおきないようにという配慮です。

２回目の事故報告は「事故状況と損害の確認」で、主な目的は家族説明です。事故状況を再検証して確認すると同時に、受傷状況・容態・治療方針などを記入します。事故がどのように発生したのか必ず検証作業をして、確実な事故状況を把握しなければなりません。事故の１日後に記入して作成します。

３回目の事故報告は「事故分析報告」です。該当の職場で事故カンファレンスを開催し、事故原因の分析と再発防止策を検討し、５日後に報告します。「事故が起きたら事故報告書を提出」という単純な業務手順を見直し、トラブル防止や再発防止策検討に役立つ仕組みを考えるべきなのです。

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