◆事故の原因は「職員配置が不十分だった」？ デイサービスの外出行事で、有名な神社へ花見に行きました。出発した時は曇りでしたが、到着すると小雨が降って来て、傘をさして参拝することになりました。職員３名と利用者６名（うち1名は車椅子）で参拝し、送迎車に戻ろうとすると、Ｍさんが見当たりません。職員２名で境…

◆「転倒事故が3割も増えた、減らせ」という本部委員会 今年も1月の法人のリスクマネジメント委員会で、各施設の前年の事故件数の集計が発表されました。毎年この時期に1年間の事故防止活動の成績表が配布されるのです。 H特別養護老人ホームは転倒事故の件数が前年比で３０％も増加していて、施設長はその原因を分析…

◆「事故は3年前に終わっている」？ 毎月K特養のショートステイを利用しているＭさん（男性73歳）は、軽度の認知症とパーキンソン病の症状がある要介護２の利用者です。自力で歩行は可能ですが、転倒の危険が高くトイレは介助をしています。ある日、Ｍさんがトイレ介助中の不随意運動が原因でバランスを失い職員と一緒…

◆事故に至らなければヒヤリハット？ Ｍさんは、特別養護老人ホームに入所している認知症のない左半身麻痺の女性利用者です。身体機能の低下に伴って普通浴槽からリフト浴に変更になりました。Ｍさんはリフト浴チェアのベルトが硬くて冷たいので装着を嫌がりました。仕方なく介護職員はベルトを締めないまま、リフトのチェ…

◆「Y字ベルトは身体拘束、すぐに外しなさい」 Ｒさん（72歳・女性）は、脳血管障害による下半身麻痺がある要介護３の在宅の利用者です。 月１～２回程度ショートステイを利用しています。Ｒさんは軽度ですが体幹機能障害があり、車椅子移動の時に左右に上半身が傾き、車椅子から落ちそうになります。Ｒさんのご主人は…

◆虐待事件の原因は下痢？ ＢＰＳＤによる暴力行為を鎮めようとして、職員Ａが利用者に対して暴力を振るいケガをさせてしまいました。介護職員Ａは、施設の調査に対して「自分の感情のコントロールができなくなった」と述べました。なぜ、Ａは自分の感情をコントロールできなくなってしまったのでしょうか？後日、Ａはその…

◆あるデイサービスのトイレでは・・・ あるデイサービスで軽度の認知症のある右半身麻痺の利用者が、トイレ内で便座から転落して重傷を負いました。介護職員は車椅子でトイレまで連れて行き、利用者が自分で便座に移乗するのを確認してドアを閉めました。ドアの外で待っていた職員は突然“ドサッ”という音がしたので、ド…

◆誤薬の原因は夜勤明けでボーっとしていたこと 特別養護老人ホームＦ苑では、毎月リスクマネジメント委員会を開いて前月の事故やヒヤリハットの件数などを確認し、事故防止活動の進捗状況について話し合っています。今月の委員会も先日の法人リスクマネジメント委員会に出席した施設長の報告から始まります。「先月の当施…

◆なぜBさんが車内に居るのか？ 7月○日土曜日、午後４時30分頃、デイサービスの送迎が始まりました。運転手は駐車場に行き送迎車を玄関に停車させました。主任が利用者を後部座席に誘導するため、車内を覗き込んだ時に異変に気付きました。最後部の座席上に人が倒れているのです。主任はすぐに救急車を呼びましたが、…

◆きっかけはショートの圧迫骨折事故 Ｈさんは認知症がある半身麻痺の要介護３の女性利用者です。Hさんは、Ｓ病院併設の老健のショートステイを月に１度利用しています。ある時ショートステイ利用中、職員が車椅子への移乗介助中にＨさんの足を車椅子に引っ掛け、大きな皮膚剥離を起こしてしまいました。息子さんからは「…